Ouverture de dossier 1 Étape 12 Étape 23 Étape 34 Étape 4 NomPrénomSexeMFDate de naissance OccupationAdresse Street Address City ZIP / Postal Code Tel cellTell travailTel résidenceCourriel Vous avez été référé parenseignepublicitéinternetautreÊtes-vous présentement sur la CSST Oui Non ou la SAAQ Oui Non Quelle est la raison de votre consultation? Veuillez indiquer vos problèmes de santé par ordre d'importanceDepuis combien de temps ressentez-vous votre problème de santé principal?Avez-vous déjà eu ce problème?OuiNonSi oui, quand?De 1 à 10; 10 étant la pire douleur au monde et 0 pas de douleur, quelle est l'intensité de votre douleur?Comment est survenu ce problème? Graduellement Trauma Subitement Je ne sais pas Votre problème est-il présent? Constamment 75% du temps 50% du temps 25% du temps Rarement Est-ce que votre problème? S'aggrave S'améliore Ne change pas À quel moment de la journée votre problème est-il le plus intense? Au lever Le jour Le soir La nuit Votre problème vous empêche-t-il de? Travailler Dormir Pratiquer votre sport Mener votre routine Avez-vous consulté pour ce problème?OuiNon Avez-vous déjà consulté en chiropratique?OuiNonAvez-vous passé des radiographies, scan, IRM ou échographie dernièrement (moins de 12 mois)?OuiNonSi oui décrivez (type d'examen et date)Veuillez indiquer, si applicable, vos opérations-hospitalisation et fractures ainsi que les dates de chacune d'elle?Êtes-vous présentement suivi par un autre professionnel de la santé? Si oui veuillez indiquer son nom et sa professionDate de votre dernière visite chez le Médecin et de votre dernier bilan complet? Antécédents FamiliauxGrand-Père (Père)Grand-Père (Mère)Grand-Mère (Père)Grand-Mère (Mère)PèreMèreFrère-SoeurAvez-vous déjà souffert de AVC Cancer Diabète Cholestérol Hypertension Thyroïde Pneumonie Arthrite Tuberculose Phlébite Polio Sclérose en plaques Autre Combien d'heure d'activité physique par semaine faites-vous et quel(s) sport(s)?Indiquez vos consommations par jour (1 tasse = 1)AlcoolCaféTabacLiqueur douceVerre d'eauMédicamentsProduits NaturelsSommeilNombre d'heures par nuit Dos Ventre Côté Quels sont vos objectifs face aux traitements chiropratiques? Soulagement des symptômes Correction du problème Prévention Amélioration globale de la santé Nous désirons faire un survol de votre santé globale, veuillez nous cochez seulement si ce problème est présentAllergie Occasionnel Fréquent Constant Étourdissements Occasionnel Fréquent Constant Perte de conscience Occasionnel Fréquent Constant Fatigue Occasionnel Fréquent Constant Trouble du sommeil Occasionnel Fréquent Constant Perte de poids Occasionnel Fréquent Constant Tension interne Occasionnel Fréquent Constant Dépression Occasionnel Fréquent Constant Irritabilité Occasionnel Fréquent Constant Nervosité Occasionnel Fréquent Constant Transpiration Occasionnel Fréquent Constant Tremblement Occasionnel Fréquent Constant Perte d'équilibre Occasionnel Fréquent Constant Perte de mémoire Occasionnel Fréquent Constant Infection urinaire Occasionnel Fréquent Constant Infection rénale Occasionnel Fréquent Constant Uriner fréquemment Occasionnel Fréquent Constant Trouble de la prostate Occasionnel Fréquent Constant Difficulté à initier le jet d'urine Occasionnel Fréquent Constant Diminution du jet d'urine Occasionnel Fréquent Constant Colite Occasionnel Fréquent Constant Constipation Occasionnel Fréquent Constant Diarrhée Occasionnel Fréquent Constant Digestion difficile Occasionnel Fréquent Constant Douleur à l'estomac Occasionnel Fréquent Constant Nausée Occasionnel Fréquent Constant Vomissement Occasionnel Fréquent Constant Crampes intestinales Occasionnel Fréquent Constant Sang dans les selles Occasionnel Fréquent Constant Maladie cardiaque Occasionnel Fréquent Constant Haute ou basse pression Occasionnel Fréquent Constant Grippe Occasionnel Fréquent Constant Rhume Occasionnel Fréquent Constant Sinusite Occasionnel Fréquent Constant Mal de gorge Occasionnel Fréquent Constant Amygdalite Occasionnel Fréquent Constant Douleur aux yeux Occasionnel Fréquent Constant Bourdonnement dans les oreilles Occasionnel Fréquent Constant Vue affaiblie Occasionnel Fréquent Constant Bursite Occasionnel Fréquent Constant Trouble du pied Occasionnel Fréquent Constant Douleur au bas du dos Occasionnel Fréquent Constant Douleur cervicale Occasionnel Fréquent Constant Douleur omoplates Occasionnel Fréquent Constant Sciatalgie Occasionnel Fréquent Constant Névralgie Occasionnel Fréquent Constant Engourdissements Bras-mains Occasionnel Fréquent Constant Goutte Occasionnel Fréquent Constant Toux chronique Occasionnel Fréquent Constant Respiration difficile Occasionnel Fréquent Constant Râlement Occasionnel Fréquent Constant Asthme, Emphysème, Bronchite Occasionnel Fréquent Constant Psoriasis Occasionnel Fréquent Constant Varices Occasionnel Fréquent Constant Pour Femmes Occasionnel Fréquent Constant Menstruations douloureuses Occasionnel Fréquent Constant Douleur lombaire avec menstruations Occasionnel Fréquent Constant Symptôme de ménopause Occasionnel Fréquent Constant EnceinteOuiNon This iframe contains the logic required to handle AJAX powered Gravity Forms.